Apotheek Goethals – Debrabandere

Bestelling

Plaats een bestelling

Hoedanigheid van de klant

Patiënt
Arts
Firma

Naam firma:
Adres firma:
BTW-nummer:

Naam:
Straat:
Postcode:
Gemeente:
Telefoon:
E-mail:

Bestelling

Voorschrift in uw bezit?	Product	Dosering (vb. 500 mg)	Vorm (tabletten, zalf, suppo’s…)	Aantal
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee

Afhaling

Gewenste afhaaldatum:

Gewenst afhaaluur:

Gewenst afhaalpunt:

Apotheek Goethals – Debrabandere (Grembergen)
Apotheek ’t Keur (Dendermonde)

Afhaalbevestiging:

Ja
Nee

Opmerkingen of vragen:

Spammer?

(vul de kleur in van een rode aardbei)

Website door Qiwi.